Quem contrata um serviço de assistência médica oferece a si mesmo e aos seus familiares um aumento da segurança e das condições para uma melhor qualidade de vida. As dúvidas mais recorrentes são em relação à contratação do serviço, como escolher a melhor opção e se é possível incluir um dependente no plano de saúde individual ou não.
Antes de tudo, é importante entender que as operadoras de saúde são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS visa a promoção e a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores.
Como contratar um plano de saúde individual?
Por isso, antes de contratar um plano de saúde, você deve conhecer bem as suas opções. Aqui na Sami aconselhamos que você pesquise e avalie bem cada modelo de contrato.
É necessário que você tenha a certeza de que está adquirindo o que realmente quer e precisa para você e para a sua família.
Existem três modelos de contratação de planos de saúde: o individual ou familiar; o coletivo empresarial e o coletivo por adesão. As duas últimas opções são direcionadas para pessoas jurídicas (empresas, incluindo planos para MEI, ou associações de classe e sindicatos).
Desta forma, é essa pessoa jurídica que faz a contratação do plano e você deve estar vinculada a ela de alguma forma (vínculo empregatício ou com a associação/sindicato).
Já a primeira opção é voltada para a pessoa física. Cada um desses serviços têm as suas particularidades.
Para contratar o plano de saúde individual, o futuro beneficiário poderá adquirir o serviço com um corretor autorizado ou diretamente com a operadora de saúde.
É importante ainda verificar qual cobertura assistencial você terá direito. Dessa forma, você garante que o serviço contratado irá atender às suas necessidades e às necessidades da sua família.
Modelos de cobertura assistencial
Quando estiver contratando um plano de saúde individual, você deverá escolher também a segmentação assistencial e a abrangência geográfica que melhor atende às suas expectativas. O valor a ser cobrado pelo serviço dependerá desses dois requisitos citados.
Nesse contexto, existem alguns modelos de contratos que podem ser oferecidos pelas operadoras de saúde.
Para cada segmentação assistencial, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Essa lista é editada pela ANS e revisada a cada dois anos.
Os planos de saúde partem de cinco modelos de segmentação assistencial: ambulatorial; hospitalar sem obstetrícia; hospitalar com obstetrícia; exclusivamente odontológico e referência. Essa composição de coberturas é determinada pela ANS.
Cobertura ambulatorial
Inclui consultas médicas, exames, tratamentos e procedimentos ambulatoriais. Há restrições com relação a atendimentos de emergência. Despesas hospitalares são cobradas à parte.
Cobertura hospitalar sem obstetrícia
Disponibiliza a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto.
Caso seja necessário utilizar o plano para atendimentos emergenciais durante o período de carência, o período de internação não está garantido além das 12 horas iniciais.
Cobertura hospitalar com obstetrícia
Assegura a internação hospitalar, incluindo o parto e o atendimento assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente. Esses serviços são assegurados durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo o período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura exclusivamente odontológica
Essa opção de serviço compreende consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicas.
Além disso, poderão ser oferecidos exames auxiliares ou complementares, assim como tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente.
Esses procedimentos devem estar determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Cobertura referência
O plano Referência engloba os serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. A cobertura mínima e questões referentes ao atendimento de urgência e emergência foram instituídas pela Lei nº 9.656/98.
Quem pode ser dependente de plano de saúde?
Geralmente, as regras para dependentes de plano de saúde seguem as mesmas da legislação tributária, determinadas pela Receita Federal. Dessa forma, são considerados como dependentes:
- Companheiro de união estável ou cônjuge;
- Companheiro(a) com quem o contribuinte tenha filho ou tenha mais de 5 anos de vida em comum;
- Filhos ou enteados com até 21 anos de idade ou de 24 anos, caso estejam cursando ensino superior ou escola técnica. Não há limite de idade estabelecido em caso de incapacitação física ou mental para o trabalho.;
- Irmãos, netos ou bisnetos, de até 21 anos, sem arrimo dos pais, ou em qualquer idade, quando incapacitados física ou mentalmente para o trabalho. Para isso, é importante que o contribuinte detenha a guarda judicial;
- Irmãos, netos ou bisnetos, sem arrimo dos pais, com idade de 21 anos ou de até 24 anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau. Neste caso, o contribuinte deve ter obtido a guarda judicial desse dependente até os 21 anos;
- Pais, avós e bisavós que tenham recebido rendimentos, tributáveis ou não, dentro do valor estabelecido para o ano-base atual. Atualmente, este valor é de R$ 22.847,76;
- Menor pobre de até 21 anos que o contribuinte crie e eduque e de quem detenha a guarda judicial;
- Pessoa absolutamente incapaz, da qual o contribuinte seja tutor ou curador.
Caberá a cada operadora de saúde definir quais são os requisitos que serão ou não considerados para a inclusão de dependentes no serviço de assistência de saúde.
Como funciona a inclusão de dependente em plano de saúde?
A inclusão de dependentes dependerá do tipo do contrato assinado. No caso de plano de saúde individual, o contratante deve averiguar junto com a operadora se é possível ou não incluir mais pessoas no contrato.
Caso a resposta seja positiva para ambos os casos, o titular deverá apresentar as documentações que comprovem o parentesco e o vínculo familiar para a operadora.
Em casos de recém-nascidos, por exemplo, a inscrição é assegurada, desde que o caso o beneficiário titular tenha um plano de saúde individual com cobertura hospitalar e obstetrícia.
Para isso, o beneficiário deverá inscrever o filho natural ou adotivo no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.
Outro ponto importante é que, caso um dos responsável legais da criança tiver cumprido o prazo de carência (máximo de 180 dias), o filho será isento do cumprimento de carências.
Caso o responsável legal não tenha cumprido esse prazo (máximo de 180 dias), o filho deverá cumprir a carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.
Caso o plano contratado não tenha cobertura obstétrica, mas tiver a permissão para a inclusão de dependentes, o novo membro da família poderá ser incluído no serviço, mas precisará cumprir as carências antes de poder ser atendido pelo plano.
Um ponto importante é avaliar as regras para inclusão de dependentes antes de assinar um contrato. Em caso de dúvidas, o beneficiário deve acionar a operadora ou buscar esclarecimentos junto à ANS.
Esperamos que esse artigo tenha ajudado você. Aproveite e confira também o texto onde falamos um pouco mais sobre o que a lei orienta a respeito da inclusão de dependentes.
