Muito comemorado em países como Estados Unidos, Irlanda e Alemanha, o Halloween tem se popularizado também no Brasil. Nesta data, conhecida como Dia das Bruxas por aqui, é comum que as pessoas vistam fantasias de personagens de terror e preguem sustos pelas ruas em troca de doces.
Mas… Por que isso tá sendo falado aqui, no blog da Sami?
É que a gente aproveitou a data para falar de algumas coisas que assombram o mercado de saúde suplementar no país. Apesar da brincadeira, o assunto é muito sério.
O Brasil é o 2º maior mercado privado de saúde do mundo (atrás apenas dos Estados Unidos) e enfrenta custos crescentes no setor. Se considerarmos o período entre 2013 e 2018, a inflação dos planos empresariais chegou a impressionantes 158,35%.
Se nada mudar, não vai demorar muito para que o número pessoas e empresas que conseguem arcar com um plano de saúde se reduza bastante. Num país onde a saúde pública também enfrenta graves problemas, a situação se torna ainda mais preocupante.
Confira os principais problemas que provocam esse cenário e por que a Sami é uma alternativa viável para quem está buscando uma saída das operadoras tradicionais.
Fee-for-service: quando a quantidade importa mais que a qualidade
O fee-for-service é o principal modelo de remuneração utilizado pelas operadoras de saúde no Brasil. Segundo dados reunidos pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), o fee-for-service é adotado por 90% dos contratos existentes entre os planos de saúde e os prestadores de serviços assistenciais.
Dessa forma, hospitais, laboratórios, clínicas e médicos são remunerados pelas operadoras com base no volume de atendimentos realizados. Em outras palavras: quanto mais clientes atendidos, melhor.
Assim, esse modelo privilegia o uso indiscriminado dos recursos, incentivando o desperdício e a ineficiência.
Isso vale tanto para o número de consultas e exames feitos sem necessidade como também para os materiais utilizados durante os atendimentos.
Afinal, se a quantidade importa mais que a qualidade do atendimento, o modelo de negócio acaba deixando de lado quem mais importa: o paciente.
Por causa disso, muitos acabam sendo submetidos a procedimentos absolutamente desnecessários e que não contribuem em nada para alcançar o melhor resultado clínico e o restabelecimento da saúde.
Pra piorar, muita gente não se importa com nada disso por pensar: “se eu pago tão caro o plano, quero mais é usar bastante”. Certo? Errado. Muito errado.
No fim das contas, o uso inadequado do plano de saúde traz sérios problemas para o segmento de saúde suplementar como um todo, mas principalmente para quem contrata.
Além de trazer possíveis impactos negativos para a saúde, o uso sem critério do plano se reflete diretamente no valor dos reajustes efetuados.
É uma cadeia sem fim, com uma conta que nunca fecha. Para faturar mais, são feitos mais procedimentos. E quanto mais procedimentos, maior o aumento do plano, que é calculado com base no número de sinistros…
Apesar do nome, esse sinistro aí não tem nada a ver com o Halloween. Mas ele tem relação direta nos sustos que você leva quando vê o tamanho do reajuste…
Alta sinistralidade
Como falamos acima, o número de sinistros tem relação direta com o reajuste dos planos.
Na linguagem utilizada no segmento de saúde suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indica que a palavra sinistro é um sinônimo para “despesa assistencial”.
Assim, toda vez que uma pessoa usa o plano, essa utilização gera uma despesa. Tudo que é gasto em consequência desse uso é calculado e resulta nos custos a serem pagos pela operadora de saúde.
Se tivermos uma cirurgia, por exemplo, o valor a ser pago incluirá não só os gastos do procedimento em si, mas todos os insumos que foram necessários para ele fosse realizado. Assim, a fatura emitida inclui itens agulhas, gazes, soro, linhas de sutura, medicamentos utilizados etc
Mas se tudo isso está incluído no valor do plano, qual o problema?
O problema é que, num sistema onde o volume é o grande gerador de receitas, o uso desenfreado do plano acaba sendo incentivado.
Isso eleva os custos das operadoras, já que os prestadores de serviço são remunerados pelo volume de procedimentos que fazem.
Para não ficar no prejuízo, a operadora repassa todo esse gasto a quem contratou o plano.
Quanto mais sinistros realizados, maior o índice de sinistralidade, que é calculado da seguinte maneira:
Sinistralidade (%) = (sinistro ÷ prêmio) × 100
Na fórmula, o sinistro equivale ao valor gasto com os beneficiários do plano; já o prêmio é o valor que a operadora recebe pela oferta do plano.
Dessa forma, se uma empresa paga R$ 100 mil pelo plano de seus colaboradores e estes geram gastos de R$ 150 mil em sinistros, a sinistralidade será de 150%.
Essa diferença será levada em conta no momento que a operadora calcular os reajustes do plano e será repassada a quem paga por ele.
No fim das contas, usar o plano sem orientação adequada só traz prejuízos. Além de ser um risco ao bem-estar das pessoas, a falta de coordenação dos serviços assistenciais também compromete a saúde financeira de quem paga pelo serviço.
Cuidado fragmentado
O modelo de remuneração que privilegia o volume de atendimentos e a alta sinistralidade contribuem para um outro problema: o cuidado fragmentado.
O cuidado fragmentado é provocado pelo acesso do beneficiário do plano aos sistemas de saúde sem orientação adequada.
A principal característica da fragmentação do cuidado é a falta de continuidade dos tratamentos realizados. Isso é provocado pelos atendimentos pontuais, que não consideram o histórico do paciente e podem comprometer o resultado clínico.
Só pensar em quantos médicos você já foi por conta de um determinado problema e nunca mais teve contato novamente… Ou quantos especialistas diferentes você procurou tentando resolver um problema de saúde, sem ter sucesso.
Sem contar que é muito provável que você ou alguém próximo já fez algum exame que esses médicos pediram, mas nunca voltou ao consultório para mostrar o resultado. Isso, é claro, se você tiver ido buscar o resultado no laboratório…
Essa jornada confusa, com o cuidado clínico disperso entre diferentes prestadores de serviço, faz com que seja impossível montar um planejamento terapêutico adequado e a longo prazo.
Assim, os pacientes não têm um acompanhamento das suas necessidades de saúde. São muitos médicos diferentes “cuidando” da mesma pessoa. Eles não compartilham informações entre si, não conhecem você por inteiro.
É como se sua saúde fosse um grande quebra-cabeças e cada médico que você vai tem acesso a uma ou duas peças somente. Ninguém tem visão do todo. Ninguém consegue entender o que o quebra-cabeças mostra de verdade.
Pouco investimento em prevenção
O cuidado fragmentado gera um outro problema: a falta de cuidados preventivos.
De acordo com um estudo realizado pela Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (ABRAMED), as operadoras de saúde investem apenas 0,3% de suas receitas em programas de prevenção de doenças e promoção de saúde.
No mesmo estudo, um outro dado chama a atenção: há uma estimativa nos Estados Unidos que indica que um investimento de US$ 10 por pessoa anualmente em programas de prevenção a problemas como sedentarismo, tabagismo e má alimentação geram uma economia de US$ 16 bilhões em um período de cinco anos.
O problema é que o modelo adotado por grande parte dos planos de saúde praticamente impossibilita que os programas de prevenção possam ser implantados.
Esses dados traduzem uma realidade: o foco das empresas que oferecem serviços de saúde suplementar é na doença e não na saúde. Isso faz sentido? O plano de SAÚDE simplesmente não contribui de forma efetiva para que as pessoas se mantenham saudáveis.
A falta de prevenção traz resultados clínicos piores e isso gera altos custos de saúde, já que problemas que poderiam ser evitados ou diagnosticados numa fase inicial são encontrados apenas em estágios mais avançados.
Pior é que, além de aumentar os custos do tratamento em si, isso pode comprometer aquilo que não tem preço: a vida do paciente.
É a inversão do dito popular. Seguindo a lógica atual, remediar é melhor que prevenir… Isso assusta mais do que qualquer Dia das Bruxas, não?
Falta de otimização das redes e dos dados de saúde
A essa altura, a gente consegue perceber como os problemas estão interligados.
Assim, é hora de pensarmos no tamanho da rede credenciada. Será que faz mesmo sentido ter uma infinidade de hospitais, laboratórios, clínicas e médicos que podem ser acessados?
Se você tem ou conhece quem tenha plano de saúde, puxa um pouquinho pela memória e tenta lembrar: quando você precisou ir a um pronto-socorro ou hospital, em qual você foi? Provavelmente, preferiu aquele que mais confia ou o que está mais perto da sua casa.
Mesma coisa na hora de fazer exames. É provável que você costume ir no mesmo laboratório e ele seja perto de onde você mora ou trabalha.
Pensando nisso, fez alguma diferença ter outras duzentas opções disponíveis?
Outra pergunta: ter uma rede credenciada enorme contribui para a manutenção do seu bem-estar? Ajuda você a se recuperar mais rápido de um problema?
O pior é que não… Não há evidências que indique que há melhores resultados clínicos alcançados quando a rede credenciada é maior.
Isso evidencia que foco deste modelo é sempre a doença e não a saúde. É sempre a quantidade e não a qualidade.
Além disso, esse amplo leque de opções inviabiliza a gestão dos dados clínicos de cada paciente. Seu histórico médico, tão importante para planejar ações de prevenção, simplesmente está espalhado por aí.
Vamos a um exemplo. Imagine que você tenha bronquite crônica e as piores crises aconteçam com a chegada do inverno. Praticamente todo ano você precisa de atendimento nessa época. Se houvesse medidas de prevenção, provavelmente, essas idas ao pronto-socorro poderiam ser evitadas.
Mas essa informação sobre sua saúde simplesmente está solta, registrada de forma isolada em um sistema qualquer. Ninguém olha para elas, ninguém faz a gestão adequada desse dado para que ele possa se transformar em insumo para ajudar a promover seu bem-estar.
Encarando os fantasmas do Sistema de Saúde
Por tudo isso, não é exagero dizer que, neste cenário, é “Halloween” todo dia. É necessário encontrar alternativas que melhorem o atendimento ao paciente e também beneficiem todo o sistema, que precisa com urgência de transformação.
O sistema de Saúde atualmente parece uma enorme corrente, arrastada por todos os agentes envolvidos e mantendo todos presos a experiências ruins.
Será que não tá na hora de arrebentar essas correntes e criar laços de parceria?
É exatamente essa a proposta da Sami. Com base em valores como inteligência na saúde, confiança na relação e respeito ao tempo e dinheiro dos envolvidos, nossa proposta é oferecer um serviço que preza pelo histórico médico coordenado e a medicina preventiva, além de muito respeito e transparência nos processos.
Conheça alguns dos nossos principais diferenciais para espantar os “fantasmas” que mais assombram o sistema de Saúde:
- Paciente no centro do modelo do negócio;
- Uso da tecnologia para promover agilidade e eficiência, otimizando o sistema como um todo;
- Foco na prevenção e no cuidado coordenado de saúde;
- Rede mais enxuta e qualificada, facilitando a gestão de qualidade e a troca de dados para oferecer tratamentos mais eficientes;
- Relação de parceria com hospitais, laboratórios e profissionais de saúde, oferecendo remuneração com base na qualidade e não no volume de atendimento;
- Prevenção e personalização do cuidado promovendo acompanhamento contínuo do cliente com o Time de Saúde.
Com foco inicial em pequenas e médias empresas (PMEs) e profissionais liberais na região de São Paulo (capital), a Sami oferece plano de saúde empresarial com contratação rápida e fácil. Ficou interessado? Clique aqui e peça mais informações.
